CASOS CLINICOS SOBRE LA INFERTILIDAD:
Síndrome de Klinefelter y fertilidad
Debido al exceso de gonadotropina se produce de forma progresiva una hialinización y fibrosis de los túbulos seminíferos, con una inadecuada producción de testosterona y azoospermiaen la mayoría de casos, requiriendo por ello tratamiento con testosterona a largo plazo. La mayoría de ellos son infértiles. El tratamiento sustitutivo con testosterona promoverá el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios masculinos, el crecimiento testicular (pero no la función)
Muchos hombres con este síndrome presentan pocos o inaparentes signos clínicos, la mayoría son desconocidos hasta que debutan con esterilidad.
El Síndrome de Klinefelter es la causa genética más conocida de azoospermia secretora en los hombres. Las causas de la ausencia de espermatozoides en el semenes debido a la detención de la espermatogénesis y el predominio de las células de Sertoli. Sin embargo, no todos los afectos tienen una supresión completa de la espermatogénesis; concretamente, aquellos que cursan con mosaicismo cromosómico pueden tener algún pequeño foco de espermatogénesis.Sin embargo, estos espermatozoides pueden ser aneuploides y existe el riesgo de transmitir esta enfermedad a los futuros hijos.
La probabilidad de encontrar espermatozoides en el eyaculado o en el tejido testicular de pacientes con un síndrome de Klinefelter tipo mosaico es baja, siendo aún menor en las formas sin mosaico. Por ello, el síndrome de Klinefelter es una bien conocida causa de esterilidad aunque se ha reseñado algún caso de gestación espontánea. Los hombres con síndrome de Klinefelter que tienen descendencia son normalmente formas mosaicas, En estos pacientes se han descrito la posibilidad de encontrar espermatozoides aislados tanto en eyaculado como en tejido testicular.
Por otra parte, la existencia de esta trisomía en los embriones puede ser una causa de aborto recurrente. Hay casos en los que, al analizar los espermatozoides genéticamente para averiguar la causa de los abortos, se ha descubierto que el varón era un mosaico para el síndrome de Klinefelter.
En función del porcentaje de células afectadas por la cromosomopatía, habrá mayor o menor probabilidad de dar lugar a espermatozoides alterados que provoquen un aborto o el nacimiento de un niño enfermo.
En cuanto al tratamiento para poder tener un hijo, los hombres con el síndrome de Klinefelter tendrán que recurrir a la reproducción asistida si desean ser padres, En primer lugar, para intentar obtener los espermatozoides en caso de azoospermia y, en segundo lugar, para evitar que la enfermedad sea transmitida a la descendencia.
Embarazo espontáneo generado por un varón con síndrome de Klinefelter sin-mosaico
Resumen : El síndrome de Klinefelter es una conocidad causa de esterilidad masculina. Presentamos el caso de una pareja, cuyo varón está diagnosticado de síndrome de Klinefelter sin- mosaico, con gestación es- pontánea. Realizamos una revisión de esta entidad, enfatizando en la necesidad de un diagnóstico ge- nético correcto, con el fin de pronosticar el futuro en cuanto a fertilidad de estos varones.
CASO CLÍNICO
La pareja está constituida por una mujer de 32 años, sin antecedentes destacables, que respecto a los ginecológicos es nuligesta y ha utilizado el preservativo durante 1 año, como método anticonceptivo. En cuanto al hombre, tiene 29 años, tampoco destacan antecedentes familiares (tiene tres hermanos con descendencia), y a los 21 años fue diagnosticado de síndrome de Klinefelter. La pareja consulta por su deseo de des- cendencia.
Fenotípicamente, el varón es normal, presenta un desarrollo estaturo- ponderal normal, así como una distribución masculina del vello, sin ginecomastia. Respecto a los genitales externos, el pene es de tamaño normal, pero los testículos son hipotróficos(1 x 1.5 cm.). En el estudio básico del semen, se observó algún espermatozoidemuy aislado sin motilidad.
En el cariotipo de sangre periférica todas las metafases estudiadas presentan 47 cromosomas, comprobándose por bandas GTG que el extra es un X. Por lo tanto, el cariotipo es 47,XXY, síndrome de Klinefelter.
La pareja solicita asesoramiento sobre la conveniencia de anticoncepción. Se le informa de la alta improbabilidad de embarazo por lo que la anticoncepción no resulta recomendable. Se les comunica igualmente que si se produjera embarazo nos lo refieran, al ser un hecho excepcional y merecedor de estudio.
Seis meses después, la paciente acude a la Unidad de Reproducción Humana con gestación espontánea; la paciente niega una relación extraconyugal, hecho en principio creible debido al interés demostrado por ambos en el estudio.
Se repite elseminograma, evidenciándose algún espermatozoide muy aislado con motilidadno progresiva.
Se explica a ambos cónjuges por separado que para una eventual publicación de su caso sería conveniente la realización de las pruebas de paternidad mediante análisis de DNA y ambos acceden de muy buen grado.
Sin embargo, 4 semanas después, siendo la edad gestacional por amenorrea de 11 semanas, la ecografía vía transvaginal informa de la presencia de un saco gestacional único intraútero de 31 mm de diámetro máximo, con un polo embrionario de 7 mm., sin latido cardíaco. Con el diagnóstico de aborto diferido, la paciente es sometida a un legrado evacuador. El resultado anátomo-patológico de los restos ovulares es de restos deciduo- coriales.
DISCUSIÓN
La introducción de la microinyección espermática intracitoplasmática(ICSI) para parejas con esterilidad por factor masculino severo y el uso de espermatozoides testiculares para la microinyección conlleva un gran avance para los hombres afectos de síndrome de Klinefelter. Ante una ausencia de espermatozoides en el eyaculado, es posible hacer una biopsia testicular para intentar recuperarlos del testículo directamente y, a continuación, fecundar los óvulos con la inyección intracitoplasmática de espermatozoides.
Son numerosas las publicaciones en las que encontramos casos de niños nacidos después de ICSI con espermatozoides de hombres diagnosticados de síndrome de Klinefelter sin-mosaico. La mayoría se han realizado con espermatozoides testiculares y sólo dos casos con espermatozoides del eyaculado. Respecto a gestaciones espontáneas de varones con síndrome de Klinefelter una posible explicación estaría basada en la existencia de mosaicismo limitado al tejido testicular, con la consiguiente producción ocasional de espermatozoides maduros en el eyaculado.
En nuestro caso el varón está diagnosticado de síndrome de Klinefelter no- mosaico y sin embargo, en los análisis de semen que se le realizaron presentó espermatozoides en el eyaculado e incluso alguno con movilidad. No queda más que realizar cariotipo del varón en piel, ya que si se confirma que se trata de una forma sin-mosaico, estamos ante un caso de gestación espontánea en un varón con síndrome de Klinefelter sin-mosaico.
CAUSAS GENETICAS (explicaciones genéticas y cromosómicas, alteraciones en el proceso meiótico de los gametos paternos)
El hecho de que un embrión reciba un cromosoma sexual extra después de la fecundación es debido a un error en la meiosis durante la gametogénesis (formación del óvulo o el espermatozoide) en los progenitores.
En concreto, el error se produce por la no disyunción de los cromosomas sexuales: los cromosomas homólogos sexuales de la célula madre no se separan correctamente al repartirse entre las dos células hijas.
En función de si el error en la meiosis se ha producido en la madre o en el padre, es posible diferenciar estas dos situaciones:
• Errores en la meiosis I paterna: en un 50% de los casos. Los 2 homólogos X se han ido a la misma célula, hay un error en la espermatogénesisy se obtienen espermatozoides XY en lugar de un solo cromosoma X o uno Y.
• Errores en la meiosis I materna, hoy un error en la ovogénesis y se obtienen óvulos con cromosomas sexuales XX en lugar de un solo cromosoma X.
• Una no disyunción en la meiosis II da como resultado 2 células normales, 1 disómica que puede formar un cigoto trisómico y 1 nulisómica. Es menos frecuente.
En un menor porcentaje, es posible que esta anomalía cromosómica se produzca durante las primeras divisiones del embrión después de la fecundación (error mitótico postcigótico), lo que da lugar a un embrión mosaico.
Un mosaico tiene lugar cuando coexisten dos poblaciones de células con diferente genotipo en un mismo organismo, es decir, la mitad de células son cromosómicamente sanas y la otra mitad presentan la trisomía XXY.
Cuando tiene lugar la fecundación con otro gameto que es cromosómicamente sano, se obtiene un embrión triploide (47, XXY) con síndrome de Klinefelter.
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